城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳动部 卫生部


城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

1999年5月11日,劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局


第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。
第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下各项材料:
(一)执业许可证副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。
第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构),可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条 参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例可有所差别,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条 定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。
第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。
第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。
第十九条 各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。
第二十条 本办法自发布之日起施行。


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杭州市科技发展计划项目立项管理实施细则(试行)

浙江省杭州市科学技术局


杭州市科技发展计划项目立项管理实施细则(试行)


第一章 总则

  第一条 为保证杭州市科技发展计划项目(以下简称“计划项目”)立项过程的科学性和公正性,根据《杭州市科技计划与项目管理暂行办法》(以下简称“办法”),制定本实施细则。

  第二条 立项工作主要包括《杭州市科技发展计划项目重点领域年度指南》(以下简称“项目指南”)的制订与发布、项目受理、专家审查、联合审查、行政决策、项目公示、签订合同等程序。项目实行专家审查与行政决策相结合的立项审批制度,遵循科学决策、竞争择优、公正透明的原则。

  第三条 杭州市科学技术局(以下简称“市科技局”)负责组织计划项目的立项工作。

第二章 《项目指南》的制订与发布

  第四条 市科技局各业务处室在调研、召开专家座谈会、接受社会各界建议的基础上,于每年3月底前完成《项目指南》的起草工作。

  第五条 《项目指南》草案经局业务处室与局计划财务处(以下简称“局计财处”)共同协商、修订后,报分管局长审核。

  第六条 局计财处根据《项目指南》审核意见进行再次修订,形成下年度的《项目指南》,报局务会议审批后,于每年6月底前通过新闻媒体、互联网向社会公开发布。

第三章 项目受理

  第七条 项目征集采取主动设计和公开征集相结合的方式:

  (一)主动设计是指市科技局结合市经济、社会和科技发展中的重大共性技术和关键技术,通过调研提出选题意向,并组织相关单位起草《杭州市科技发展计划主动设计项目建议书》。主动设计项目原则上为招投标项目。招投标项目参照浙江省科技厅《关于〈科技项目招标投标管理暂行办法〉的实施意见(试行)》,并结合杭州市实际实施。

  (二)公开征集是指市科技局通过发布《项目指南》,接受社会申报的项目。

  第八条 申报项目由市科技局委托有关中介机构受理。中介机构按照申报要求,对申报项目进行受理形式审查,并对符合申报要求的项目进行分类、建库。

第四章 专家审查

  第九条 专家审查包括专家评估、评审、咨询。进行专家审查的项目必须已通过受理形式审查。

  第十条 建立由技术专家、经济专家、管理专家组成的项目审查专家库。专家审查采用同行评议的方式,按照所申报项目的学科领域,市科技局从所建立的专家库中随机抽取同行技术专家、经济专家、管理专家若干名,组成专家评审组。

  第十一条 采用专家独立评估、评审的方式进行专家审查。专家组按照《杭州市科技发展计划项目专家审查表》(附件一),就项目的技术与经济方案、项目承担能力、经费预算和安排合理性等方面进行立项评估、评审,并提出具体的书面评估、评审意见。

  第十二条 对评估、评审结果有较大争议的项目,可采用专家咨询的方式进行补充审查。

  第十三条 参加计划项目专家审查工作的专家应具备以下条件:

  (一) 具有对国家和项目申报单位(个人)负责的态度,有良好的职业道德,能客观、公正地对项目进行审查;

  (二)对审查项目所属的技术领域有丰富的专业知识和实践经验,具有代表性和权威性;对该技术领域的发展和所涉及的经济、市场状况有较深的了解;

  (三) 应具有高级专业技术职务(特殊情况下,可聘任具有中级专业技术职务的人员),年龄一般在60岁以下。

  第十四条 为保证计划项目专家审查的公正性,审查工作实行回避制度。属下列情况之一时,专家应当回避:

  (一) 专家所在部门申请的项目;

  (二) 专家家庭成员或亲属为所审查项目申请部门的负责人;

  (三) 项目负责人事先因正当理由而正式要求回避的专家;

  (四) 其它有利益关系或应当回避的情况。

  第十五条 市科技局尊重专家的审查结论意见,并对此给予保密。专家对所审查项目的技术、经济秘密和审查结论意见,负有不扩散的责任和义务。专家若有违反本实施细则有关条款规定的,市科技局有权取消其资格,并由其承担因此而产生的相关责任。

  第十六条 市科技局将定期对参加专家审查工作的专家进行考核,对其工作进行综合评价,并对专家库实施动态管理,不断予以充实调整。

第五章 联合审查与行政决策

  第十七条 市科技局各业务处室根据专家审查结论意见,结合杭州市产业政策、技术政策和申请单位的情况,对专家推荐项目进行初审。

  第十八条 市科技局组织市科技计划项目联合审查小组(以下简称“联审小组”)对拟推荐项目进行联审。联审小组由市人大科教文卫委,市政协经科委,市计委,市财政局,市监察局,市农业、工业和社会发展领域的归口管理部门的领导,科技界的市人大代表、市政协委员,以及局领导和局有关业务处室负责人组成。联审过程邀请新闻单位代表参加。

  联合审查原则上采用答辩的方式进行。拟推荐的重点项目,必须由项目承担单位进行答辩;拟推荐的主动设计项目,由提出该项目的业务处室进行答辩;拟推荐的一般项目,联审小组根据实际需要随机抽取,由项目承担单位进行答辩(参加答辩项目数为拟推荐项目数的10~20%)。联审小组按照《杭州市科技发展计划项目联合审查表》(附件二)分别就项目的技术水平,项目主体承担能力,产业化前景,经济、社会、环境效益等方面进行评审。

  第十九条 按照专家审查意见(权重为60%)和联合审查意见(权重为40%),局计财处对拟推荐项目进行统计汇总,经局专题会议和局务会议讨论后确定立项计划。

第六章 项目公示

  第二十条 市科技局通过新闻媒体、互联网向社会公开发布立项项目和承担单位(个人)名单,并实行公告异议期制度(异议期为两周),接受社会各界监督。局计财处对经公告无异议的项目进行统一编制,经分管市长审定后,召开市科技计划会议,下达年度计划。

  第二十一条 立项审查未通过的项目,市科技局将在项目立项结束后,书面通知申请单位(个人)。

  第二十二条 市科技局监察室受理社会对计划项目有关问题的投诉,并对立项或实施过程中有重大争议的项目进行调查,及时提出相应的处理意见;对有关机构、人员在项目申报、立项、实施、管理中出现的弄虚作假、玩忽职守、以权谋私的行为,提出行政处分意见;情节严重构成违法犯罪的,提交司法机关,依法追究其法律责任。

第七章 签订合同

  第二十三条 在立项计划下达半个月内,局各业务处室负责通知项目承担单位(个人)签订计划项目合同书,并办理拨款手续。

  第二十四条 市科技局建立计划项目数据库,加强对计划项目的管理,并通过新闻媒体、互联网的信息发布,实现科技计划资源和数据资源的共享。

第八章 附则

  第二十五条 本实施细则自发布之日一个月后实施。

  第二十六条 本实施细则由市科技局负责解释。



东莞市农(居)民基本医疗保险暂行办法

广东省东莞市人民政府


东府[2004]2号
关于印发《东莞市农(居)民基本医疗保险暂行办法》的通知


各镇人民政府(区办事处),市府直属各单位:
  现将《东莞市农(居)民基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请贯彻执行。执行过程中遇到的问题,请迳向市社会保障局反映。

东莞市人民政府
二○○四年一月九日
东莞市农(居)民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则

  第一条 为更好地建立健全我市基本医疗保险制度,保障全市农(居)民的基本医疗,促进农村经济发展和城市化进程,实现共同富裕,根据广东省人大常委会《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议》和市人民政府《关于推行农(居)民基本医疗保险制度的通知》(东府[2003]123号),结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本办法适用于东莞市行政区域内具有东莞市户籍(包括农村户籍和城镇户籍)且未参加职工基本医疗保险的农(居)民。
  全市所有符合参保条件的人员,以村(居)民委员会为单位参加农(居)民基本医疗保险。
  第三条 农(居)民基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应,坚持“低水平、广覆盖”,实行全市统筹,全市统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用,基金按“以收定支、收支平衡”和“个人出资为主、集体扶持、政府资助相结合”的原则筹集,专款专用,保障参保农(居)民的基本医疗。
  农(居)民基本医疗保险基金筹集和待遇支付标准,视全市经济社会发展水平和农(居)民基本医疗保险基金筹支等情况进行调整。

第二章 参 保 缴 费

  第四条 每个农(居)民基本医疗保险年度开始前,各村(居)民委员会应负责填报下一年度应参保人员名册等资料,报送社会保障部门复核,办理参保手续。
  农(居)民只能参加一种基本医疗保险,不能同时参加农(居)民基本医疗保险和职工基本医疗保险。
  农(居)民基本医疗保险年度参照社会保险年度执行,一个农(居)民基本医疗保险年度为当年7月至次年6月。
  第五条 参加农(居)民基本医疗保险的农(居)民(以下统称“参保人”)资料发生变更时,其所在村(居)委会应按规定到当地社会保障部门办理变更手续。
  第六条 农(居)民基本医疗保险实行A、B两档参保缴费标准。实施第一年,A档按90元/人年标准缴费,其中参保人个人缴纳60元/年,市、镇(区)两级财政各补贴15元/人年;B档按220元/人年标准缴费,其中参保人个人缴纳190元/年,市、镇(区)两级财政各补贴15元/人年。
  参保人只能以村(居)委会为单位统一选择一种档次参保缴费。
  第七条 农(居)民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,并在下一农(居)民基本医疗保险年度前一个月内完成缴费。
  个人缴费部分由社会保障部门委托村(居)委会开户银行代扣代缴。村(居)委会须按核定的参保资料及时收取属本村(居)委会的农(居)民个人应缴的农(居)民基本医疗保险费;条件许可的,个人负担的农(居)民基本医疗保险费可由所在村(居)委会的集体经济补贴。
  第八条 每年市、镇(区)财政承担的农(居)民基本医疗保险费补贴,由财政部门按参保名册核付。市、镇(区)财政部门须将本级财政承担的农(居)民基本医疗保险费纳入当年财政预算,并按时到位。
  第九条 农(居)民基本医疗保险费不得减免,逾期缴纳的按日加收应缴额2‰的滞纳金。
  农(居)民基本医疗保险费实行年终结算,其中镇(区)财政欠缴的农(居)民基本医疗保险费(包括滞纳金)由市财政从该镇(区)当年财税返还款中代扣代缴。
  第十条 镇(区)、村(居)委会及参保人个人缴纳的农(居)民基本医疗保险费,统一转入当地社会保障部门的征缴专户。

第三章 基 金 管 理

  第十一条 农(居)民基本医疗保险基金(以下简称基金)由以下几部分组成:
  (一)参保人个人或集体缴交的农(居)民基本医疗保险费及利息;
  (二)市、镇(区)两级财政的农(居)民基本医疗保险费补贴及利息;
  (三)滞纳金及其它收入。
  第十二条 市财政设立基金财政专户。各项农(居)民基本医疗保险费落实征缴后,由征缴专户统一转入基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。
  第十三条 基金按国家规定的居民储蓄存款同期利率计息,并按国家规定免征税费。

第四章 农(居)民基本医疗保险待遇

  第十四条 参保人在参保缴费的次月起的农(居)民基本医疗保险年度内,因病住院、特定门诊或身故的,可按规定享受相应的农(居)民基本医疗保险待遇。
  第十五条 按A档标准缴费的参保人,因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费,基金支付70%;因特定门诊发生的基本医疗费(见《东莞市农<居>民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》,下同),支付60%;年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过10000元。
  参保人身故的,基金一次性支付抚恤金1000元。
  第十六条 按B档标准缴费的参保人,因病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费,基金支付70%;因特定门诊发生的基本医疗费,支付60%;年度内基金累计支付住院和特定门诊的基本医疗费总额不超过35000元。
  参保人身故的,基金一次性支付抚恤金2000元。
  第十七条 农(居)民基本医疗保险的有关起付标准,基本医疗费,用药范围,诊疗项目支付范围,医疗服务设施支付范围、支付标准,特定门诊病种范围,异地就医规定,转院转诊规定,定点医疗机构、定点零售药店管理办法,参保人就医管理,医疗费结算和待遇核付方式,以及其它基本医疗保险支付范围界定等方面的规定,按照我市职工基本医疗保险有关规定执行。
  参保人身故后的抚恤金,由其家属(或委托人)凭有关证明到社会保障部门领取。

第五章 监 督 管 理

  第十八条 农(居)民基本医疗保险实行以社会保障部门管理为主、相关部门协助为辅的方式运行。各项管理运行费用纳入市财政预算安排。
  市社会保障局是负责全市农(居)民基本医疗保险工作的职能部门,负责本办法的组织实施,并有权核查各村(居)委会的人员名册、户籍资料等各种与参加农(居)民基本医疗保险有关的资料、数据,各镇区、各村(居)委会和个人应予以配合。社会保险基金管理中心负责经办农(居)民基本医疗保险参保、基金征缴、待遇核付等各项具体业务。
  市卫生局负责督促医疗卫生机构执行本办法及有关规定,为参保人提供基本医疗服务,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量,并配合社会保障部门做好参保患者身份核实和医疗费结算等工作。
  市财政局负责落实财政承担的农(居)民基本医疗保险费补贴和各项运行费用,并做好基金管理。
  市农业局、市民政局负责农(居)民基本医疗保险的宣传发动,并督促指导本系统基层组织落实有关工作。
  各镇区、各有关部门应切实配合社会保障部门,共同做好我市农(居)民医疗保障制度改革工作,维护农(居)民原有医疗保障权益,确保农(居)民基本医疗保险制度的顺利实施。
  各村(居)委会负责农(居)民基本医疗保险工作,包括负责办理本村(居)委会的农(居)民的参保缴费、待遇申领等相关业务,以及做好政策的宣传工作。
  第十九条 村(居)委会必须如实向村(居)民公布有关农(居)民基本医疗保险参保缴费情况,接受农(居)民监督。对已参保的村(居)委会中,经有关部门认定符合参保条件应办理参加农(居)民基本医疗保险的农(居)民,其所在村(居)委会必须为其办理参保手续。
  第二十条 基金的筹集、管理和使用须接受财政、审计、监察等职能部门和市社会保险委员会的检查监督。
  第二十一条 社会保障部门、社会保险定点医药机构(以下简称定点医药机构)和参保人,有义务共同维护基金安全和合理使用,防止贪污、冒领或骗保等行为的发生。
  第二十二条 各有关部门及其工作人员不得贪污、挪用基金,违者除责令限期如数归还外,将视情节轻重,追究其行政、经济和法律责任。
  参保人以不正当手段获取农(居)民基本医疗保险待遇和损害基金管理的,或定点医药机构工作人员因违反有关规定造成基金不合理支付的,除追回所涉金额外,按职工基本医疗保险有关规定处理。

第六章 附 则

  第二十三条 本办法从2004年6月1日起实施,即从2004年6月1日起征缴农(居)民基本医疗保险费、7月1日起核付农(居)民基本医疗保险待遇。
  第二十四条 市社会保障局负责按本办法制定实施细则。
  第二十五条 本办法由市社会保障局负责解释。

  附件:东莞市农(居)民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准