新疆维吾尔自治区人民政府


新疆维吾尔自治区人民政府关于印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知
新疆维吾尔自治区人民政府




伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各
部门、各直属机构：
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号），自治区人民政府制定了《新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂
行办法》、《新疆维吾尔自治区离休人员、老红军医疗管理暂行办法》、《新疆维吾尔自治区二等乙级以上革命伤残军人医疗管理暂行办法》、《新疆维吾尔自治区城镇企业职工补充医疗保险管理暂行办法》、《新疆维吾尔自治区国家公务员医疗照顾人员医疗补助管理暂行办法》、《新疆
维吾尔自治区离休人员因病进行器官或组织移植、安装人工器官等费用支付管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是当前建立健全社会保障体系的一项重要任务。各级人民政府要认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和自治区人民政府《关于印发〈新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划〉
的通知》（新政发〔1999〕30号），切实加强对城镇职工基本医疗保险制度改革工作的领导，帮助解决工作中出现的问题，保证这项工作的顺利进行。

新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法
第一条 为保证国家公务员在实施基本医疗保险制度后原有医疗待遇水平不降低，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37
号）精神，结合自治区实际情况，制定本暂行办法。
第二条 医疗补助的原则
自治区国家公务员医疗补助的水平要与当地经济发展水平和财政的承受能力相适应，原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。医疗补助办法要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，医疗补助经费要合理使用。
第三条 医疗补助范围
（一）国家行政机关公务员及其退休人员。
（二）经人事部或自治区人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员。
（三）经中组部或自治区党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关的工作人员和退休人员。
（四）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
第四条 经费来源与控制标准
（一）公务员医疗补助经费按现行财政管理体制列入当年财政预算，由同级财政拨付。
医疗补助经费的筹资标准要根据各地国家公务员原有医疗费用水平和财政负担能力合理确定。筹资比例一般控制在当地国家公务员工资总额（含退休退职人员退休金和退职生活费）的2％左右，最高不超过4％。各地确定的筹资比例在2％——4％之间的（含2％和4％），报自治区
人民政府备案，超过4％的，需报自治区人民政府批准。
（二）原享受公费医疗经费补助的事业单位经劳动保障、财政部门确认后，其经费来源按原资金渠道解决。
第五条 医疗补助经费用途
（一）补助基本医疗保险个人帐户医疗费用。
（二）补助符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围且超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上，按规定需要个人支付的医疗费用。
（三）补助年度内基本医疗保险个人自付超过一定数额的医疗费用。
（四）补助自治区人民政府规定享受医疗照顾对象的人员在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。
第六条 个人帐户补助标准
国家公务员基本医疗保险个人帐户的医疗补助经费，以公务员本人上年度月平均工资收入为基数，按1％以内的标准予以补助。
第七条 基本医疗保险支付范围个人自付部分超过一定比例的补助标准
公务员特殊病种门诊和住院统筹基金最高支付限额以下部分，个人自付超过本人年工资收入40％以上的部分予以补助。
第八条 统筹基金最高支付限额以上部分补助标准
公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人负担20％，公务员医疗补助80％。建立大病医疗救助金的统筹地区，公务员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助金支付规定的费用后，剩余的医疗费用，个人负担20％，公务员医疗补助80％
。
第九条 公务员医疗补助管理层次
国家公务员医疗补助管理原则上与基本医疗保险统筹层次相一致，自治区本级的由自治区劳动和社会保障厅直接管理。各地如何管理由地州市人民政府（行署）决定。
第十条 国家公务员中的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人原医疗待遇不变，具体管理办法另行制定。
第十一条 管理和监督
（一）自治区国家公务员医疗补助管理工作由自治区劳动和社会保障厅负责。各地州市国家公务员医疗补助管理工作由同级劳动保障部门负责，社会保险经办机构负责医疗补助的经办工作。
（二）国家公务员医疗补助经费，按规定的筹资比例由当地财政列入当年预算，按月拨入统筹地区社会保险经办机构。原享受公费医疗经费补助的事业单位，由单位负责筹集，按统筹地区规定的筹资标准，按月向社会保险经办机构缴纳。
（三）公务员医疗补助经费要专款专用。社会保险经办机构单独建帐，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。
（四）社会保险经办机构要定期向劳动保障和财政部门报告公务员医疗补助经费收支使用情况；劳动保障部门要加强对社会保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要制定医疗补助经费财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用；审计部门要加强对
公务员医疗补助经费的审计。
（五）符合享受国家公务员医疗补助条件的人员申报享用医疗补助费，凭本人在定点医疗机构住院结算单、门诊收费单据、用药复式处方，报所在单位汇总，由单位按季度到社会保险经办机构办理。社会医疗保险经办机构要严格审查，及时给付。
第十二条 国家公务员中医疗照顾人员的医疗补助具体办法另行制定。
第十三条 原享受公费医疗待遇事业单位及工作人员、退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助，具体单位和人员由各地州市劳动保障、财政部门共同审核，并报同级人民政府批准。
第十四条 原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排，少数资金确有困难的事业单位，由同级财政部门区别不同情况予以适当补助。
第十五条 中央驻疆单位国家公务员及退休人员公务员医疗补助按当地规定执行。
第十六条 各地、州、市人民政府（行署）应根据本暂行办法制定具体实施细则，并报自治区劳动保障、财政部门备案。自治区本级国家公务员医疗补助的实施细则由劳动保障厅、财政厅共同制定，报自治区人民政府批准后实施。
第十七条 本暂行办法由自治区劳动保障、财政部门负责解释。
第十八条 本办法自发布之日起执行。

新疆维吾尔自治区离休人员、老红军医疗管理暂行办法
第一条 为了保障离休人员、老红军（自治区规定列为享受保健对象的副省级以上人员除外，下同，以下统称离休人员）的医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗
补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）要求，结合自治区实际，制定本暂行办法。
第二条 离休人员是指在建国以前参加革命工作，并按照国家、自治区有关规定取得离休证书享受离休待遇的人员。
第三条 离休人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，在规定范围内发生的医药费实报实销。
建国以前参加革命工作享受原工资100％退休费的退休工人，享受离休人员医疗待遇。
第四条 劳动保障行政部门为离休人员医疗管理主管部门。
劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构（以下简称社会保险经办机构）具体承办离休人员医疗经费管理工作。社会保险经办机构应对离休人员医疗费单独列帐管理、专款专用，并定期向劳动保障行政部门报告离休人员医疗经费收支使用情况；劳动保障部门要加强对社会保险经办机
构的考核与监督管理；财政、审计部门要加强对离休人员医疗经费的监督和审计。
驻乌鲁木齐地区的自治区直属机关、事业单位、社会团体和中央驻疆单位的离休人员医疗管理由自治区劳动保障行政部门负责。
第五条 离休人员所需医疗经费由劳动保障行政部门会同财政部门按离休人员上年度医疗费实际支出数额或前三年医疗费支出平均数额提出预算，并按隶属关系由原资金渠道安排。属财政的由财政负责安排；属中央驻疆单位的按预算先预交，年底结算不足的部分由原用人单位补齐；属
企业的也按预算先行预交，年底结算不足的部分由原用人单位补齐，确有困难的可由同级人民政府帮助解决。以上费用如有节余，可转下年度继续使用。
解散、破产企业的离休人员医疗费用应在解散、破产变现中按余命年计算先行提交，变现不足和无法变现的由当地人民政府负责解决。
第六条 对离休人员每人每年可发给一定金额的医疗费，作为看病就诊周转金，此资金节约归己、超支仍按规定报销。离休人员在定点医疗机构门诊就诊时，用周转金支付医疗费用；住院时，采取“先记帐、后结算”的办法，先用周转金结算，不足部分由社会保险经办机构组织有关人
员对检查、治疗、用药、收费等诊疗全过程进行核查，并按规定进行结算。
第七条 离休人员就医、购药参照执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》。
第八条 离休人员持《离休人员医疗证》就医、购药，实行定点医疗机构和定点零售药店管理。社会保险经办机构应本着方便离休人员就医、购药的原则，在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内，选定3——5家定点医疗机构、定点零售药店，作为离休人员就
医、购药的定点医疗机构、定点零售药店。特殊情况如急诊、急救可在就近非定点医疗机构就医，但须在7日内向其主管的社会保险经办机构申报备案。
第九条 社会保险经办机构应与确定的定点医疗机构、定点零售药店签订为离休人员医疗服务（包括服务对象、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容）的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十条 承担离休人员就医诊治的定点医疗机构要设立为离休人员专门服务的窗口，完善会诊、转诊制度。需转外地治疗的离休人员，定点医疗机构应坚持逐级转诊转院制度，并报当地社会保险经办机构备案。转往区外治疗的须经定点医疗机构会诊确定。
对患慢性病卧床不起、行动不便的离休人员依病情确需开设家庭病床的，须由定点医疗机构按规定的病种范围办理。
第十一条 确因病情需要进行器官或组织移植、安装人工器官或心脏起搏器等，其所需费用应按规定范围及标准支付。具体支付办法另行制定。
第十二条 各地、州、市人民政府（行署）应制定离休人员医疗管理具体实施细则，并报自治区劳动保障和财政部门备案。
自治区本级离休人员医疗管理具体实施办法，由自治区劳动保障部门和财政部门共同制定，报自治区人民政府批准执行。
第十三条 《新疆维吾尔自治区离休人员医疗证》由自治区劳动保障行政部门统一印制。
第十四条 本办法由自治区劳动保障、财政部门负责解释。
第十五条 本办法自2001年1月1日起施行。

新疆维吾尔自治区二等乙级以上革命伤残军人医疗管理暂行办法
第一条 为了保障二等乙级以上革命伤残军人（含领取伤残抚恤金的二等乙级以上革命伤残军人，下同）的医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合自治区实际，制定本暂行办法。
第二条 二等乙级以上革命伤残军人是指为保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤致残、根据国家民政部颁布的《革命伤残军人评定伤残等级的条件》（民〔1989〕优字18号）规定，确定伤残等级在二等乙级（含二等乙级，下同）以上的革命伤残军人。
第三条 劳动保障行政部门为二等乙级以上革命伤残军人医疗管理主管部门，负责对二等乙级以上革命伤残军人医疗管理工作的组织协调、指导和监督检查。
驻乌鲁木齐地区的自治区直属机关、事业单位、社会团体、中央驻疆单位二等乙级以上革命伤残军人医疗管理工作由自治区劳动保障行政部门负责。
劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构（以下简称社会保险经办机构）具体经办二等乙级以上革命伤残军人专项医疗费管理工作，社会保险经办机构对专项医疗费要单独列帐、专款专用，并定期向劳动保障行政部门报告二等乙级以上革命伤残军人医疗费的收支使用情况；劳动保障
行政部门要加强对社会保险经办机构的考核与监督管理；财政、审计部门要加强对二等乙级以上革命伤残军人专项医疗费的监督和审计。
第四条 二等乙级以上革命伤残军人所需医疗费由劳动保障行政部门按当地上年度二等乙级以上革命伤残军人医疗费实际发生数额合理确定后提出预算。安置在机关、事业单位、社会团体和领取伤残抚恤金的二等乙级以上革命伤残军人医疗费由同级财政部门负责拨付；安置在企业的二
等乙级以上革命伤残军人由企业负责拨缴至当地社会保险经办机构。当年医疗费不足部分由当地人民政府负责解决。
第五条 二等乙级以上革命伤残军人就医、购药，需持《二等乙级以上革命伤残军人医疗证》，参照执行《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》。
第六条 特等、一等革命伤残军人和领取伤残抚恤金的二等乙级以上革命伤残军人的医药费按规定实报实销；其他二等甲级、乙级革命伤残军人医药费应自付一定的比例，自付比例一般控制在10％以内。
第七条 二等乙级以上革命伤残军人确因病情需要进行器官或组织移植，安装人工器官或心脏起搏器的，须由定点医疗机构出具病情证明，经专家会诊并经主管的社会保险经办机构批准，所需费用应按规定范围及标准支付。具体办法由自治区劳动保障行政部门另行制定。
第八条 二等乙级以上革命伤残军人伤口复发住院治疗期间和安装假肢的医疗费用，由二等乙级以上革命伤残军人专项医疗费支付。二等乙级以上革命伤残军人安装进口假肢的按国产价格计算，超出国产价格部分由其个人自付。
第九条 二等乙级以上革命伤残军人就医、购药，实行定点医疗机构、定点零售药店管理。社会保险经办机构在方便二等乙级以上革命伤残军人就医、购药的原则下，根据劳动保障行政部门确定的定点医疗机构和定点零售药店，选定3——5家作为二等乙级以上革命伤残军人的定点医
疗机构、定点零售药店。
第十条 社会保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订二等乙级以上革命伤残军人医疗服务（包括服务对象、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容）的协议。
第十一条 定点医疗机构应建立二等乙级以上革命伤残军人各项医疗服务管理制度，及时、准确地向社会保险经办机构提供二等乙级以上革命伤残军人医疗费发生情况。
第十二条 二等乙级以上革命伤残军人应在定点医疗机构就医，凡定点医疗机构无法进行医治的，须按转诊、转院规定办理审批手续。
第十三条 人民警察因公致残，被有关部门确定为二等乙级以上并取得相应伤残等级证书的，按照《人民警察法》规定，享受二等乙级以上革命伤残军人同等医疗待遇。
第十四条 地、州、市人民政府（行署）应根据本暂行办法制定二等乙级以上革命伤残军人医疗管理实施细则，并报自治区劳动保障行政部门备案。
第十五条 《新疆维吾尔自治区二等乙级以上革命伤残军人医疗证》由自治区劳动保障行政部门统一印制。
第十六条 本办法由自治区劳动保障行政部门负责解释。
第十七条 本办法自2001年1月1日起施行。

新疆维吾尔自治区城镇企业职工补充医疗保险管理暂行办法
第一条 为了不降低特定行业企业职工在参加城镇职工基本医疗保险后的医疗消费水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，结合自治区实际，制定本暂行办法。
第二条 企业补充医疗保险水平要与当地经济发展水平和企业经济承受能力相适应。具体筹资标准应根据企业原劳保医疗费的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和企业承受能力等情况合理确定。
第三条 企业补充医疗保险费的提取标准，按不高于本企业职工上年度工资总额（含退休职工养老金、退职职工生活费）4％的标准从职工福利费中列支，福利费列支不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。具体提取比例由企业自行确定。
第四条 企业补充医疗保险费实行财务单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年如有节余，可结转下年度继续使用。
企业要建立健全补充医疗保险费管理制度、财务会计制度和内部审计制度。补充医疗保险费使用情况应定期向职工公布。
第五条 企业补充医疗保险费的用途：
（一）酌情补助符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准范围且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，按规定需要个人支付的医疗费用。
（二）补助年度内住院基本医疗保险最高支付限额以下个人自付超过一定数额的医疗费用。
（三）补助享受医疗照顾的企业高级管理人员、高级专业技术人员、获得省、部级以上劳动模范荣誉称号的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。具体使用办法和补助标准，由企业按照收支平衡的原则自行确定，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第六条 参加企业补充医疗保险的职工住院治疗出院后，应在30日内，由本人或委托他人凭出院证、基本医疗保险证（卡）、住院医疗费收据到本企业申请办理享受企业补充医疗保险待遇手续，企业应在收到申请后的30日之内按规定予以审核补助。
第七条 统筹地区人民政府根据本办法制定企业补充医疗保险管理实施细则，并报自治区劳动和社会保障行政部门备案。
第八条 本办法由自治区劳动和社会保障行政部门负责解释。
第九条 本办法自2001年1月1日起施行。

新疆维吾尔自治区国家公务员医疗照顾人员医疗补助管理暂行办法
第一条 根据《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）的要求，制定本暂行办法。
第二条 自治区及伊犁哈萨克自治州党委、人大、政府、政协、审判、检察机关副省级以上工作人员和享受国务院特殊津贴的各类专家及退休人员享受医疗保健待遇。
第三条 医疗补助照顾对象范围
（一）自治区国家行政机关中年满50岁以上的正、副地厅级公务员及其退休人员。
（二）经人事部或自治区人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位年满50岁以上的相当于正、副地厅级工作人员及退休人员。
（三）经中组部或自治区党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他单位机关中年满50岁以上的正、副地厅级工作人员及其退休人员。
（四）审判机关、检察机关中年满50岁以上正、副地厅级工作人员及其退休人员。
第四条 医疗照顾补助范围和标准
（一）医疗照顾人员的医疗照顾补助必须是符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗费用。
（二）正、副地厅级医疗照顾人员补助标准
1．住院时床位费按干部标准间床位费标准执行，即干部标准间床位费与基本医疗保险普通床位费的差额，按100％标准予以补助。
2．特殊病种门诊和住院统筹基金最高支付限额以下按比例由个人自付的医疗费用，超过本人年工资收入30％以上部分的医疗费用，按100％标准予以补助。
3．超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，按规定需要个人支付的医疗费用，个人负担10％，医疗照顾补助90％。建立大病医疗救助金的统筹地区，正、副地厅级医疗照顾人员发生在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助支付规定的医疗费用后，剩余的医疗
费用，个人负担10％，医疗照顾补助90％。
第五条 原享受公费医疗待遇和公费医疗经费补助的事业单位中年满50岁以上的具有教授、研究员、主任医师等高级技术职务（正高级职称）者；原享受公费医疗待遇和公费医疗经费补助事业单位中经国家人事部批准的有突出贡献的中青年科学、技术、管理专家，以及由自治区党委
和人民政府管理的原享受公费医疗待遇和公费医疗经费补助的事业单位年满50岁以上的优秀专家，可参照本办法第四条执行。
第六条 医疗照顾人员医疗补助管理原则上与基本医疗保险统筹层次相一致，自治区本级的由自治区劳动和社会保障厅直接管理。各地如何管理，由地州市人民政府（行署）决定。
第七条 各地、州、市人民政府（行署）应根据本暂行办法制定具体实施细则，并报自治区劳动保障、财政部门备案。自治区本级医疗照顾人员医疗补助的实施细则由劳动保障厅、财政厅共同制定，报自治区人民政府批准后实施。
第八条 本暂行办法由自治区劳动保障、财政部门负责解释。
第九条 本办法自发布之日起执行。

新疆维吾尔自治区离休人员因病进行器官或组织移植、安装人工器官等费用支付管理暂行办法
为了加强对自治区离休人员、老红军医疗管理，根据国家有关规定，制定本暂行办法。
一、离休人员进行器官或组织移植、安装人工器官等必需符合下列条件：
（一）临床治疗必需，临床指症明确；
（二）由自治区物价部门制定了收费标准；
（三）经定点医疗机构同意（或认可）。
二、离休人员进行器官或组织移植、安装人工器官等费用支付范围
（一）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等人工器官、体内置放材料；
（二）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术。
三、离休人员进行器官或组织移植、安装人工器官等费用支付标准
（一）离休人员进行器官或组织移植、安装人工器官等主要医疗费，原则上由社会保险经办机构和离休人员所在单位共同负担，具体分担比例，各地可结合本地经济发展和财政及企业承受能力自行确定，并报当地人民政府（行署）批准后执行。
（二）离休人员个人应自付一定比例，自付比例为5％。
（三）人工器官、体内置放材料原则上按国产材料价格计算，其高出国产材料价格的部分由患者自理，对尚未有国产材料及价格的，经定点医疗机构同意，其费用个人自付30％。
（四）进行器官或组织移植所需器官或组织源费用由患者自理。
四、本办法由自治区劳动保障、财政部门负责解释，于2001年1月1日起施行。



2000年11月14日
　　【摘要】在我国社会主义市场经济持续快速发展的新阶段，各类经济主体的数量激增，越来越多的农民到城市就业，与用人单位建立起劳动关系。由于一些企业或个体工商户用工不规范、安全意识缺乏、劳动保障不到位，劳动者容易发生工伤事件，在争取工伤保险待遇过程中面临着程序繁琐、时间冗长、难以举证的维权困境。对此，本文从当前工伤认定、工伤保险待遇赔偿等相关程序入手，从行政机关及法院的职能、当事人举证责任等方面进行梳理分析，并以是否办理工伤保险为“分水岭”，从司法实践层面重构完善工伤认定及工伤保险待遇赔偿相关程序，以期及时有效保障工伤劳动者的合法权益。

　　【关键词】工伤认定；工伤保险待遇；赔偿程序；梳理与重构　

　　一、工伤认定及保险赔偿现状

　　劳动者受伤后，获得工伤保险待遇或相应赔偿，需要经历劳动关系确认、工伤认定、伤残等级鉴定、主张工伤保险待遇等多个环节。通过分析基层人民法院受理相关行政、民事纠纷案件，总结出行政、司法实践领域主要呈现以下特点和现状：

　　（一）获得工伤保险待遇的前置程序多

　　一是工伤认定成为享受工伤待遇的前置程序。工伤认定程序是指社会保险行政部门根据劳动者及其直系亲属或用工单位的申请，依据工伤保险法律法规，确认劳动者在生产劳动过程中因执行职务而受到的意外伤害、所患职业病是否属于工伤的法定审查程序。工伤认定是享受工伤待遇的前置程序，是提起工伤待遇劳动争议仲裁或者行政诉讼的先决条件。如果不能被认定为工伤，则工伤职工的工伤待遇就无法得到解决。甚至有些纠纷中用人单位怠于申请工伤认定，工伤职工也未在一年内提出工伤认定，致使因不能工伤认定，从而追索工伤待遇赔偿无果，这显然对工伤职工极不公平。二是确认劳动关系成为部分工伤认定的前置程序。用人单位如果为劳动者参加了工伤保险，工伤事故发生后，劳动者受伤后，劳动者和用人单位可以申请工伤设定，社会保险行政部门确认为工伤后，由工伤保险基金支付。但在实际中，用人单位多数都没有为劳动者参加了工伤保险。如果用人单位不认可存在劳动关系，则需要劳动者申请劳动争议仲裁，先行确认劳动关系，这使得劳动者获得工伤待遇的程序更趋繁琐。

　　（二）获得工伤保险待遇时限较长

　　为获得工伤待遇程序多、程序复杂，致使耗时较长，劳动者最终拿到人民法院确定赔偿数额的生效判决可能是两三年之后。我们按照最长的时限来计算各种程序所要耗费的时间。[1]第一步是进行确认劳动关系的仲裁，经过“一仲二审”程序，大概需要接近一年的时间。第二步工伤认定程序，经过“一认一复二审”的程序[2]，需要9个月左右的时间。第三步申请工伤保险待遇，经过“一仲二审”，又需要11个月左右的时间。不计算收集证据、伤残等级鉴定等时间，也至少需要近三年的时间。[3]现实生活中，许多工伤职工在等待的过程中发生生活困难、丧失就医时机等情况，用人单位也常以耗时长作为减少工伤待遇赔偿的砝码，迫使劳动者接受不公正的调解。

　　（三）相关争议多涉及未参加工伤保险职工

　　近年来，进入到法院的工伤行政确认案件逐年增多，以重庆市江津区人民法院受理案件情况看，2009年为8件，2010年为17件，2011年为27件。而这些工伤行政确认案件中，全部为未参加工伤保险的劳动者与用人单位之间发生争议而产生。在2009年至2011年受理的66件确认劳动关系案件中，100%涉及未参加工伤保险的职工。追索工伤待遇的劳动争议案件，2009年为21件，2010年为45件，2011年为41件，共计106件，其中只有98件为未参保职工，参保职工与用人单位之间的工伤待遇纠纷主要争议的是用人单位缴费基数较低，要求用人单位补足。由此可以看出，工伤认定行政争议以及工伤待遇赔偿仲裁案件多涉及未参加工伤保险职工，参保职工与用人单位之间关于工伤认定与工伤待遇标准争议较少。

　　（四）案件主要争议内容与受伤本身无关

　　从人民法院受理的关于工伤认定行政案件以及工伤保险待遇劳动争议案件分析，劳动者受伤的事实一般有在场职工的证实、安全生产管理部门的调查或医院诊断病历等予以佐证，当事人之间一般不存在争议或用人单位难以反驳。而劳动者和用人单位发生分歧的往往是劳动关系是否成立，以及涉及工伤保险待遇的工资标准。特别是劳动关系是否成立这一认定，是决定成立工伤的关键前提。在社会生产中，如果劳动者和用人单位之间没有签订书面劳动合同，许多时候受伤职工只上班几天，劳动合同履行的时间短，劳动合同关系的特征不明显，用人单位一般会辩解成立劳务合同（雇佣）关系、承揽合同关系、代理合同关系等其他民事法律关系，而不是劳动合同关系。在这样的工伤认定案件中，认定工伤的难点往往不在于认定受伤是否是在工作岗位因工作受伤，而是确认是否存在劳动关系，在确认劳动关系的前提下，认定工伤自然就迎刃而解了。

　　二、现行工伤认定及赔偿程序的主要原因

　　从上述对现有工伤认定及工伤保险待遇赔偿相关纠纷的分析可以看出，解决纠纷的程序过于复杂而缺乏效率，行政机关与法院之间的职责交叉而不明晰，处理纠纷的程序性强而针对性不强。

　　（一）行政、司法机关的职责不明晰

　　行政机关的主要职能是行使国家各项行政事务，进行组织、管理、监督和指挥，行政行为具有强制性、效率性的特点。人民法院作为审判机关，诉讼程序是公民解决民事纠纷、保障自身权益的最终途径，具有公正性、权威性的特点。从行政机关的职能看，行政机关一般只能对民事纠纷进行调解，而不具备对民事纠纷作出具体裁决的职责和能力。[4]而人民法院正恰恰相反，主要解决的是当事人之间的争议，对不存在争议的事情不属其职责范围。在劳动争议的工伤认定中，没有参加工伤保险的职工就工伤认定以及工伤待遇赔偿发生争议，现在由行政机关进行工伤认定，势必是在裁决民事争议。对于工伤认定中是否存在劳动关系的问题的时候，行政机关要确认该问题，既不是它的职权范围，也不具备相应的认定事实、适用劳动法律并进行裁决的能力。而且在行政机关作出认定后，不是工伤事故当事人的行政机关还会成为行政诉讼的当事人，这与行政机关的职能相去甚远。就像劳动者不服劳动争议仲裁委员会作出的裁决起诉至人民法院，劳动争议仲裁委员会不应是案件当事人一样。又如果用人单位和未参加工伤保险的工伤职工对工伤事实无争议，只对工资标准等工伤待遇赔偿的金额有异议，现在也必须经过工伤认定的程序，实质是行政行为对民事主体处分民事权利的一种不当干预。因此，行政机关应回归其本质，不应对民事纠纷作出带有裁决性质的行政行为。

　　（二）当事人地位不明晰

　　现有制度将工伤认定定性为行政确认行为，因而属于具体行政行为，降低了用人单位承担的举证责任，也降低了其违法的成本。《工伤保险条例》第19条规定：职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。在工伤认定中实行的是举证责任倒置[5]，用人单位要承担大部分的举证责任，但当到了工伤认定行政诉讼程序中，社会保险行政部门对此要为达不到行政诉讼的证明标准而可能会承担举证不能的后果，行政部门将会因举证不能而败诉。这也就会转移了用人单位的举证责任，使得本应独立于纠纷之外的工伤认定机构被牵扯到诉讼中来，增加了整个社会的公共成本。劳动者与用人单位产生纠纷本是相对应的双方，结果成了行政机关与用人单位、劳动者之间的对立。行政机关举证主要是为了证明行政行为合法性，而不会对劳动者与用人单位的工伤认定事实积极举证。由于利益与责任不匹配，这也使得争议双方的劳动者和用人单位在举证责任方面不积极，导致许多工伤纠纷的事实认定难度加大。

　　（三）工伤认定结果运用目的不明晰

　　参加工伤保险与未参加工伤保险职工的工伤认定的结果不一样，参加工伤保险职工的工伤认定结果是能否到工伤保险机构领取工伤保险待遇的基础，而未参加工伤保险职工的工伤认定结果是向用人单位要求工伤待遇赔偿的基础。因此，在面对工伤认定结果运用目的不同的情况下，其认定机构、认定举证责任、认定程序也不应相同。参加工伤保险的认定应当突出对工伤事实的调查核实，以保证带有社会福利性质的强制性的工伤保险基金的安全；未参加工伤保险的认定则主要应当突出当事人的意思自治，强调当事人的工伤证明责任，以保障民事纠纷的中立、公正处理。

　　三、重构工伤认定及保险待遇赔偿程序

　　通过对现有工伤认定及保险待遇赔偿程序的分析，从司法行政机关职能、当事人争议焦点、现行法律法规框架等出发，笔者建议区分职工是否参加工伤保险在操作层面上完善程序。具体为：一是针对职工已参保的程序。保持现在的工伤认定、行政诉讼等程序不变，由社会保险行政部门通过行使工伤审查义务，确保工伤保险基金的安全以及劳动者待遇的及时发放。二是针对职工未参保的程序。取消行政机关工伤认定的必经前置程序，工伤职工可就工伤待遇赔偿争议直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由仲裁机构或人民法院在工伤待遇赔偿案件中对是否存在劳动关系、是否为工伤、工伤待遇赔偿数额等问题一并处理。通过这样的程序完善，具有以下几个方面的优势和效果。

　　（一）不突破现有法律法规框架，有利于程序的尽快有效实施。现有的《工伤保险条例》里面规定的工伤认定、工伤保险待遇领取都是针对的参加工伤保险的职工。该条例第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。从这条看出，用人单位未为职工办理工伤保险，它向工伤职工支付的并非工伤保险待遇，而是可以理解为按照工伤保险待遇标准支付的未参加工伤保险而给工伤职工造成的损失。作为一种劳动合同履行中，用人单位不履行法定义务，给职工造成的经济损失，没有规定必须经过工伤认定的前置程序。因此，没有参加工伤保险的职工要求用人单位赔偿工伤待遇损失不经过工伤认定的程序而直接申请仲裁，不存在法律上的障碍，可以在不修改当前法律法规的前提下顺利尽快实施。

　　（二）有利于行政机关提高行政效率，减少不必要的行政诉讼。一方面，参加工伤保险的职工发生工伤，因为工伤待遇由工伤保险机构支出，劳动者与用人单位一般无争议，由行政机关进行及时审查认定工伤，有利于体现行政的高效性，使工伤职工快速领取工伤保险待遇。另一方面，未参加工伤保险的职工发生工伤，社会保险行政部门的认定易引起用人单位或劳动者的不满，行政机关需要将大量精力用于行政诉讼的应诉上，而这些行政诉讼本是解决劳动者和用人单位的工伤纠纷，其案件结果与行政机关没有任何利益关系，也与社会保险基金无关。社会保险行政部门不进行未参保职工的工伤认定，也就有更多的精力放在已参保的职工身上，有利于提高办事效率，也避免了频频的行政诉讼，减少了整个社会的公共成本，提高行政效率。

　　（三）有利于降低劳动者维权成本，保障未参加工伤保险职工及时获得赔偿。未参加工伤保险职工可以直接要求用人单位赔偿工伤待遇，可以将原来的近三年的维权时间缩短为一年以内，降低时间和经济上的成本，避免“迟到的正义”给当事人带来伤害。同时，工伤职工能在维权的道路上由被动变为主动，在申请工伤待遇赔偿的同时就可以申请财产保全，避免工伤认定等前置程序中用人单位转移资产，使工伤待遇赔偿不能得到实现。同时，较少的程序和较短的时间，可以促使用人单位积极应诉而不是消极回避，用人单位不能再以“时间长”为由向工伤职工提出不合理的赔偿条件。