小儿肺炎防治方案

作者:法律资料网 时间:2024-06-17 07:39:34   浏览:9535   来源:法律资料网
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小儿肺炎防治方案

卫生部


小儿肺炎防治方案
卫生部

前言
根据1974年至1976年全国12省市儿童死亡回顾调查和近期我国第一批10个妇幼卫生示范县的儿童死亡回顾调查,表明肺炎为我国小儿第一位死亡原因。小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的1/5以上,尤其婴幼儿死亡率更高。世界卫生组织已将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病
之一。由于本病严重威胁儿童生命及健康成长,因而是我国儿童保健工作中重要任务之一。为了深入开展肺炎的防治工作,提出以下方案。

一、预 防
(一)婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。宣传儿童有呼吸道感染时不出门,流行季节少串门,不到公共场所去。父母感冒时应尽可能少接触年幼子女,接触时应带口罩。
小儿患病要做到早诊早治,要求家长当患儿仅有发热、咳嗽时可在家中及村内治疗;当患儿有呼吸增快、轻度呼吸困难时在村内应用青霉素或中药治疗;如出现鼻扇、三凹征等明显呼吸困难时,应在村内注射1次青霉素和适当剂量的强心剂(毒毛旋花子甙K或西地兰)后送乡卫生院或
县医院治疗。注意不要包裹太严密,要使患儿呼吸通畅,以免窒息。
(二)做好儿童的计划免疫,特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射,以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养,合理添加辅食。积极预防佝偻病、营养不良等。提倡户外活动,多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯,小儿衣着不过厚或过薄,婴儿不要包裹过紧,平时居室内要
每日定期开窗换气。加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保护和护理。
(三)已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱,易染他病,应积极预防可能引起严重预后的并发症,如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病因的患儿尽量隔离,特别是发现腺病毒肺炎患儿,应争取单间隔离。恢复期及新入院患儿也应分开,医务人员接触不同患儿时,应带口罩、接触每一患儿后
都应用肥皂洗手。

二、诊 断
(一)病理病因分类
1.临床
(1)支气管肺炎
1)细菌性:主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起。
2)病毒性:主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发热(热度可高可低,部分可无发热)。
③咳嗽。
④可有呼吸困难(如鼻扇、三凹、点头呼吸、呻吟等症状,幼婴、体弱儿及营养不良儿可表现不明显)及发绀。
⑤听诊肺部有中细湿罗音。
(2)毛细支气管炎:也是一种病毒肺炎,主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。
诊断依据:
①2岁以内发病,多发生于6个月以内。
②急性发病,突然发作性喘憋为本病的特点,发病前常先有感冒。
③发作时烦躁不安,呼吸、心率增快,有鼻扇、三凹征,发绀明显。
④可有高热,但多在38℃以下或不发热。
⑤两肺听诊有广泛哮鸣音,不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。
(3)大叶肺炎:一般由肺炎球菌引起。
诊断依据:
①急性发病。
②发热或不发热。
③咳嗽和/或胸痛。
④肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,或胸部呼吸运动一侧减弱,语音震颤增强。
(4)支原体肺炎:由肺炎支原体引起,诊断依据与大叶肺炎近似。
(5)其他:真菌性肺炎,衣原体肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
2.X线
(1)支气管和其他肺炎:胸片或胸部透视有斑片状阴影。毛细支气管炎还常有肺透明度增加。
(2)大叶肺炎:胸片或胸部透视有节段或大片阴影。支原体肺炎有大片状阴影或两侧片状阴影。
(注:在基层X线不是必备条件,但县以上医院应进行X线检查)
3.病因(县以下多不易做到,写在这里,供参考):
(1)痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。
(2)血培养致病菌阳性。
(3)死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。
(4)咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断例如萤光抗体检查阳性),双份血清特异抗体恢复期4倍以上升高。
(二)病程分类
1.急性:病程在1个月以内。
2.迁延性:病程在1~3个月。
3.慢性:病程在3个月以上。
(三)病情分类:
1.轻症:呼吸系统症状为主。
2.重症:除呼吸系统症状之外,合并有心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。
附一、几种特殊肺炎的临床诊断参考依据
一、新生儿肺炎
(一)全身反应差(如软弱、吃奶差等)
(二)1.口周青紫和/或口吐白沫,
2.安静时呼吸持续增快>60次/分,
3.点头呼吸或三凹症,
4.有羊水吸入史和/或反复呛奶。
上述4条中任何2条者。
二、金黄色葡萄球菌肺炎
(一)多数有不规则高热,常表现为弛张热。
(二)中毒症状重,少数病例可有中毒性休克,可能出现多形易变性皮疹(猩红热或麻疹样皮疹等)。
(三)肺部以外有金黄色葡萄球菌病灶。
(四)一般白细胞数增高,中性粒细胞百分数增高,少数病例白细胞明显减低。
(五)X线检查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。
(六)肺炎伴有脓胸,穿刺液培养或涂片证明有金黄葡萄球菌。
三、婴幼腺病毒肺炎(注)
(1)多发生在6个月至2岁。
(2)骤然发热,高热稽留或弛张,抗生素治疗无效。
(3)嗜睡、萎靡等神经症状比较明显,且出现较早。
(4)面色苍白、发灰,重者肝肿大明显,易有心力衰竭。
(5)肺部体征出现较迟,发热第3—5日后肺部开始出现湿罗音,以后肺部实变逐渐增大,可有叩浊,呼吸音减低及管状呼吸音。
(6)白细胞偏低,多在1万以下,中性粒细胞一般不超过70%。
注:6个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多很轻。
附二、肺炎主要并发症临床诊断参考依据
(一)心力衰竭临床诊断参考依据:
(1)心率突然超过180次/分;
(2)呼吸突然加快,超过60次/分;
(3)突然发生极度烦躁不安;
(4)明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿。
(5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关,并由红色转蓝色等。
(6)肝脏迅速增大。
(7)颜面、眼睑或下肢水肿。
如果出现1—4项,作为疑似心力衰竭,第5项供参考,先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或安定),20—30分钟后如能入睡,1—4项症状缓解,即可间断停氧。如仍不好转,或出现肝脏增大和/或水肿,即可确诊为合并心力衰竭。应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。
注:以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。
(二)呼吸衰竭诊断参考依据
(1)临床诊断参考依据:
1)轻症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变。口唇发绀,轻度烦躁或精神萎靡。
2)中症呼吸衰竭:呼吸困难、三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色),嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。
3)重症呼吸衰竭:呼吸困难,三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢,节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减低。口唇发绀加重,四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改
变等)。
(2)血气指标:
1)Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭):非高原地区吸空气时Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)。
2)Ⅱ型呼吸衰竭:Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)及Pa CO2 ≥6.65kPa(50mmHg)(中症:Pa CO2 为6.65—9.18kpa(50~69mmHg);重症Pa CO2 ≥9.31kpa(70mmHg)。

三、冶 疗
(一)一般治疗:保持室温在18℃左右,相对湿度65C%,每日定期室内换气(注意避免穿堂风)保证饮食及水分入量,加强护理。
(二)抗生素的应用:肺炎球菌肺炎或链球菌肺炎,用青霉素(5—10万单位/千克(公斤)/日,分两次肌注,或用复方新诺明。
流感杆菌肺炎:用青霉素或复方新诺明,或用氨苄青霉素。
金黄色葡萄球肺炎:用红霉素、新青霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅱ等一种或二种联合应用(亦可慎用氯霉素)。
大肠杆菌肺炎:氨苄霉素、庆大霉素、羧苄青霉素等二种联合应用。
支原体肺炎:用红霉素、四环素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一种即可。
对于病因诊断不够明确,根据临床考虑细菌性肺炎可能性大,可首先采用青霉素治疗。
(三)中医治疗:诊断为病毒肺炎,不怀疑有细菌继发感染者,可应用中医治疗。
(四)给氧:必须正确掌握给氧方法。一般鼻管给氧,氧流量每分钟500~1000毫升,氧气必须通过水增加湿度。
(五)保持呼吸道通畅:适当地吸痰,喘憋严重时使用支气管解痉及镇静药(非那根或冬眠灵),保持足够的液体入量,有利于痰液的排出。患儿口服量不足者,应谨慎地进行输液,对液量、电解质、点滴速度均应特别注意。
(六)对活动性佝偻病患儿给维生素D时,根据情况可选用口服,或用突击疗法,D3 40万单位肌注,并服钙剂。
(七)肺炎合并心力衰竭的治疗:主要为强心,或并用利尿及血管扩张剂。强心剂首选西地兰(或毒毛旋花子甙)或地高辛。西地兰剂量为每次0.01—0.015mg/千克(公斤)体重,静推或加入点滴小壶中,必要时2—3小时可重复一次,以后改为地高辛洋地黄化。不太急
的病例,一开始就可以应用地高辛,口服化量<2岁0.04—0.06mg/千克(公斤)体重,>2岁0.03—0.04mg/千克(公斤)体重,首次用化量的2/5,以后每6—8小时给1/5量。末次给药12小时后开始用维持量,维持量每日为化量的1/5,分2次服。静
脉注射为口服量的3/4。
(八)肺炎合并呼吸衰竭的防治
1.积极治疗原发病。
2.保持呼吸道通畅,清除分泌物,用中西药(必嗽平、痰易净、竹沥水等),液化痰液及排痰,并应及时吸痰。超声雾化吸入,每次15—20分钟,每日3次,雾化后要吸痰。足够的液体供给对痰液液化也有帮助。
3.及时正确给氧,此时需用雾化口罩给氧,每分钟用氧3—5升。
4.如患儿已有心力衰竭,应及时治疗。
5.如同时有代谢性酸中毒,则可用适量碳酸氢钠。
6.中药人参注射剂可试用。
7.呼吸兴奋剂一般效果不大。
8.必要时应用人工呼吸器。



1986年5月25日
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新疆维吾尔自治区世界银行贷款债务清偿暂行办法

新疆维吾尔自治区人民政府


新疆维吾尔自治区世界银行贷款债务清偿暂行办法
新疆维吾尔自治区人民政府



第一条 为加强我区世界银行债务管理,维护自治区对外信誉,保证我区利用世界银行贷款工作的顺利开展,根据财政部财世字【1995】139号文件颁发的《世界银行贷款债务清偿办法》,特制定本办法。
第二条 本办法适用于自治区财政厅签署了世界银行贷款转贷协议的各项目州(地、市)、县(市)、厅(委、办、局)和新疆生产建设兵团(以下简称“债人”)。各项目州(地、市)、县(市)的财政局(处)及项目厅(委、办、局)和新疆生产建设兵团的计划财务部门(以下简
称“债务人代表”)负责具体执行本办法。
第三条 各债务人应按转贷协议的要求,精心实施项目,努力降低成本,提高项目效益,要以高度的责任心认真制定还贷方案,切实落实还贷措施,履行所承担世界银行贷款的债务清偿义务。凡世界银行贷款的债务清偿有问题的地方和单位,自治区不安排新的世界银行贷款和其他国外
贷款项目。
第四条 财政厅根据转贷协议规定的时间和金额对债务人逾期未还的世界银行贷款(包括本金、利息、承诺费和滞纳金)发出“催还世行欠款通知书”(格式见附件一),通知发出后一个月内仍未归还的,财政可视情况通过预算扣款和其他扣款方式强制清偿。
第五条 预算扣款的对象是与自治区财政厅有预算拨款关系、所承担世界银行贷款的债务逾期未还的地县(市)财政、部门或单位,预算扣款来源包括自治区财政对债务人的预算补助、税收返还、专项拨款和其他财政拨付款项。
第六条 其他扣款的对象是无法通过预算扣款清偿逾期未还世界银行贷款的地县(市)财政、部门或单位和其他各类债务人。扣款方式包括直接扣划专户管理的债务人代表的预算外资金和其他行政扣款措施。
第七条 财政厅在债务扣款后,将向债务人发出“世行债务扣款确认书”(格式见附件二),冲减债务人所拖欠债务,通知债务人据以及时入帐。
第八条 各债务人代表可根据清偿办法,结合所实施项目的实际情况对下级债务人制定相应的执行办法,并报财政厅备案。
第九条 本办法自颁发之日起施行。(注:附件一、二,略)



1996年8月19日
职务犯罪案件实现侦诉衔接的思考


  甘肃省肃北县人民检察院 苏克

  职务犯罪案件与其它刑事案件相比,具有一定的特殊性。其特殊性主要有:犯罪主体的特定性,犯罪行为的隐蔽性,侦捕诉主体的同一性。其中侦捕诉主体的同一性给检察工作提出了更高的要求,同时,也带来了更多的发展机遇。在职务犯罪案件查决定逮捕权报由上级院决定的新形势下,随着控辩式审判制度改革的逐步深化,侦诉衔接在提高案件质量方面就显得尤为重要。

  一、侦诉分离不利于检察发展

  人民检察院的内部机构及内部职能分工,是由我国现行司法体制所设定的。自侦部门,行使着法律规定的由人民检察院直接受理的犯罪案件的侦查专有权。通过参加立案、讯问、询问、勘验和检查、搜查、扣押物证和书证等侦查活动以及采取必要的强制措施等诉讼活动履行侦查职责。公诉部门,是检察机关行使公诉权的职能机构,具有代表国家依法向审判机关指控犯罪,要求人民法院追究被告人刑事责任的专有权力。包括审查案件,做出起诉或不起诉的决定或提出意见,提起公诉,以国家公诉人的身份出席法庭等。这种职能是为了行使法律监督职权,在检察机关内部形成有效的监督制约机制。然而,若将其职能截然分离,也不利于检察工作的长足发展,主要表现在:

  (一) 不同的证据意识产生证据期望值的差异

  自侦部门的注意力侧重于各类证据的收集上,其证据期望值往往偏重于是否存在犯罪事实、能否立得了案。而公诉部门的注意力往往集中在证据是否能形成完整的证据链,从诉讼效益、举证风险、公诉社会效果、公诉人声誉等角度出发,证据期望值重在所取证据能最大限度地减小出庭举证风险,避免因证据不足或瑕疵而导致公诉人出庭举证失败的被动局面。由于侧重点的不同,自侦部门和公诉部门对案件的证据要求及证明力强弱产生差异。从而出现补查、退查等多次补证现象,费时耗力,浪费资源。更有甚者会产生部门之间的分歧。

  (二) 不同的专业特长造成犯罪事实的理解差别

  职务犯罪案件普遍涉及相应的专业知识,自侦部门相对公诉部门在涉及的专业知识方面掌握得较为全面,如贪污、挪用案件中的会计账簿,渎职侵权案件的部门法规等。自侦部门按照证实犯罪事实的需要取到相关的证据,公诉部门由于对专业知识的相对欠缺,有时会认为犯罪事实不清,进而造成对犯罪事实的理解差别。

  (三) 不同的认识形成案件的定性分歧

  有些职务犯罪案件,在事实清楚、证据确实充分的基础上,由于自侦部门和公诉部门对所查事实存在不同的认识,就其事实的罪与非罪、此罪与彼罪也会形成定性上的意见分歧。

  二、实现侦诉衔接的重要性

  实现侦诉衔接的重要性主要在于提高职务犯罪案件的质量和办案效率两个方面。

  职务犯罪案件质量可以说是检察工作的重要生命线,其质量的高低直接影响到检察机关的声誉和权威。这就要求我们所办的职务犯罪案件必须是高标准、高水平,经得起考验的铁案。检察机关办理职务犯罪案件,从侦查、审查逮捕、审查起诉到出庭支持公诉的整个过程,就如同一场完整的演出,其中自侦、侦监、公诉各部门在各自的诉讼环节扮演着不同的角色。只有各部门通力合作,相互配合,才能赢得观众的满堂喝彩,才能赢得剧团(检察机关)的良好声誉。任何部门的单打独斗永远是没有出路的。

  从提高办案效率上来讲,检察机关办理职务犯罪案件,有着得天独厚的便利条件。各部门除了相互监督制约的职能之外,若能充分利用自身的优势,实行侦诉衔接,便能充分集中检察力量,整合办案资源,实现资源共享,减少案多人少的负担;同时,可以在侦查阶段全面搜集和补强证据,避免因退查、补查而造成对自身资源的内耗,达到全面提高检察工作效率的目的。

  三、侦诉衔接的法理依据

  检察机关对职务犯罪案件实现侦诉衔接具有一定的法理依据。《人民检察院刑事诉讼规则》第三百七十九条规定:人民检察院审查逮捕部门或者审查起诉部门发现本院侦查部门对应当立案侦查的案件不报请立案侦查的,应当建议侦查部门报请立案侦查,建议不被采纳的,应当报请检察长决定。第三百九十条规定:人民检察院审查逮捕或者审查起诉部门对本院侦查部门侦查或者决定、执行、变更、撤销强制措施等活动中的违法行为,应当根据情节分别处理。诉讼规则这二条的规定,是依据检察机关的性质和法律地位对《刑事诉讼法》第六十六条的解释和具体化。最高人民检察院《关于人民检察院办理直接受理立案侦查案件实行内部制约的若干规定》也强调:应当加强侦查、侦查监督、公诉部门之间的协作配合,侦查监督和公诉部门可以提前介入侦查活动,熟悉案情,审查证据,引导侦查部门补充、固定和完善证据;侦查部门也可以就证据收集等问题主动征求侦查监督和公诉意见;侦查、侦查监督、公诉部门都应当强化证据意识,按照批捕、起诉证明标准全面、客观地收集、审查证据,并依法排除非法证据;侦查、侦查监督、公诉部门相互之间可以建立互相听取意见和列席案件讨论会制度;公诉部门审查起诉职务犯罪案件,侦查部门可以派员协助。

  四、侦诉衔接的机制设计

  实行侦诉衔接,于法有据,意义重大。如何在职务犯罪案件中建立有效的衔接机制呢?笔者认为:必须要做到坚持“一个原则”,实现“两个延伸”。

  “一个原则”就是衔接双方部门都要坚持“参与而不干预”的原则。无论是公诉部门的引导取证、介入侦查、列席案件讨论,还是侦查部门的协助审查起诉,只能向对方部门提出具有参考价值的建议或意见,绝对不能越俎代庖,干预案件的正常办理。

  “两个延伸”就是一要实现公诉部门向侦查阶段的延伸,二要实现侦查部门向公诉及审判阶段的延伸。

  在第一个延伸中,需建立如下机制:

  一是提前介入侦查机制。对于案情复杂、案件影响大、取证困难的案件,侦查部门应主动邀请公诉部门提前介入侦查;公诉部门要积极参与,派出有侦查经验和公诉业务强的业务骨干指导侦查取证。针对侦查方向、重点提出建议;并按起诉标准提出补充、固定完善证据的要求。在指导的过程中,也就熟悉了案情,为审查起诉打下了坚实基础。

  二是建立列席案件讨论制度。根据案件的需要,对一些难以定性、意见分歧大的案件,在立案、重要证据的获取、强制措施的采取等关键环节,应主动邀请公诉部门列席案件讨论。必要时,公诉部门应全体列席,积极参与案件讨论,以利于共同把握案件质量。

  三是建立联席会议制度。两部门应建立联席会议机制,定期互相通报工作情况,交流工作信息,共同解决工作中存在的问题。